onsdag 19 oktober 2011

Laura Hartman, valfrihet och välfärd (exemplet äldrevård)

Jag ska försöka författa ett inlägg om den debattartikel som Laura Hartman skrev på DN i söndags, och eftersom jag just såg att det kommit ett svar, så kommenterar jag svaret också.

Jag får intrycket av att samtliga författare är ekonomer, så deras inlägg vinklas obönhörligen av denna "bias". Jag är ju forskare och samhälls/beteendevetare, med erfarenhet från universitet och högskola, från sjukvård, vårdutbildning, lärarutbildning, och numera även socialtjänst i rollen som politiker, och därmed har jag helt andra perspektiv.

Den fråga Laura Hartman ställer: "Hur får vi konkurrensutsatt välfärd att fungera optimalt?" är redan den vinklad. Välfärden är "konkurrensutsatt". Man kunde ju också tänkt sig att frågan var ställd "hur får vi välfärd att fungera optimalt"?

Sedan kan man ju också fundera över ordet "optimalt" ... optimalt för vem? Om man tänker sig en äldre person på ett äldreboende, vad är optimalt?

Optimalt ur ekonomisk synpunkt för ett vårdbolag är säkert minimalt omvårdnadsbehov från personalens sida, boende i billiga lokaler, förnöjsamhet med billigast möjliga mat och en snabb och okomplicerad död utan krav på särskilt mycket resurser.

Optimal för den gamle och hans anhöriga är förmodligen vanligtvis trivsamt boende i hemtrevliga lokaler, med stimulerande aktiviteter inkluderat utevistelser, god mat, noggrann och effektiv omvårdnad oavsett hur omvårdnadsbehovet utvecklas, och professionell palliativ vård.

Sen kan man ju också, när det gäller ordet "optimalt" fundera över vad "samhället" vill. Tycker vi exempelvis att ett långt och stimulerande liv är ett värde i sig för våra gamla, och att de dessutom ska ha rätt till en värdig död. I så fall, då måste vi ju tycka att det är viktigt att erbjuda äldreboenden med kunskap och kompetens för att ge äldre en rik och stimulerande tillvaro och dessutom med personal med avancerade kunskaper om vård i livets slutskede.

-'-'-'-'-'-'-

I debattartikeln skriver Hartman

Dels att den forskning som ändå finns inte ger några entydiga belägg för vinster när det gäller kvalitet och effektivitet.
Det tycks vara denna lilla mening som väckt rabalder i SNS.

Laura Hartman lanserar också ett (för mig) nytt ord för den typ av "marknad" som välfärdstjänster av den typ jag diskuterade ovan, nämligen "kvasimarknad", och detta begrepp tycker jag är bra, eftersom det som "handlas" är av en annan kaliber än det som handlas på det som ekonomer traditionellt kallar "marknad".

Jag kommer att fortsätta att diskutera "äldreboende" som en typ av välfärdstjänst i förhållande till Hartmans tre teser i debattartikeln.

1) I den första tesen talar Hartman om rätt grad av reglering, och att för mycket regleringar hindrar innovativa arbetssätt. Dessutom menar Hartman att det behövs regleringar för att hindra oseriösa aktörer.

Låt oss tala om hur detta skulle fungera när det gäller äldreboende. Jag skulle nog i motsats till Hartman vilja att det fanns en hög grad av reglering. Exempelvis är det oerhört centralt att det finns god dokumentation när det gäller omvårdnadsinsatser av typen delning av medicin, omläggningar av sår, hygien, urin och avföring, mat och dryck, utomhusvistelser, etc. Dessutom borde varje äldre regelbundet träffa en geriatriker, och i mån av behov andra specialister, för att få en översyn av medicinlistor och i övrigt riktade åtgärder.

Vistelsen på ett äldreboende kan förmodligen börja med att den äldre i början är mer aktiv och mindre vårdkrävande, för att i livets slutskede vara betydligt mer vårdkrävande. För att "beräkna" insatserna som en person behöver krävs att man mäter vårdtyngd, och vårdtyngden varierar alltså över tid, beroende på personens kondition och tillstånd.

Om "prissättningen" för en plats på ett äldreboende skulle vara riktig borde den därför följa personens "vårdtyngd" från dag till dag. Ur ett "ekonomiskt" perspektiv skulle ett sådant system "fresta till" överdrifter när det gällde vårdtyngd, medan ett system med "styckepris" oavsett omvårdnadsbehov istället frestar till att tumma på omvårdnadens kvalitet ... glesare blöjbyten, färre omläggningar, billigare mat, mycket medicinering med lugnande medel, aldrig gå ut ...

2) Relevant och högkvalitativ tillsyn och kontroll, så sant som det är sagt. Hartman och jag är helt överens om att kontrollen ska fokusera på relevanta indikatorer på kvalitet. Om vi fortsätter mitt resonemang kring livet på ett äldreboende, så kräver kontrollen av "relevanta indikatorer" en hög grad av dokumentation från personalens sida. (Exempelvis regelbundna inspektioner av hälar och "rumpa" för att se tecken på trycksår, avföringslistor, vätskelistor, hygienlistor, revisioner av medicinlistor etc). För mindre seriösa vårdföretag kan man därför förvänta sig en brist på, eller manipulation av dokumentationen. Det man inte registrerat kan man från "beställaren" inte klaga på.

3) Kontinuerlig uppföljning och utvärdering, och statistik ... håller med helt. Man bör mäta "output" - resultat, istället för insats. Frågan är vad som är "resultatet" när det gäller livet på ett äldreboende? Om man exempelvis tar "frekvens av trycksår" som en indikator, så kan trycksår förvisso vara resultatet av dålig omvårdnad, men det kan också vara omöjligt att undvika för en patient med riktigt dåligt allmäntillstånd.

Man skulle ju också kunna ha "dödlighet" som mått, och om kvaliteten sjunker generellt på äldreboenden till följd av ekonomiskt snålare ramar, och att man tummar på kvaliteten på vården, så kan man tänka sig att detta får till följd en överdödlighet. Problemet är bara (som varje statistiker förstår) att separera ut den eventuellt kortare livslängden (eller minskade ökningen av livslängden) till följd av ändrade vårdformer jämfört kortare livslängd av andra orsaker, vilket är ett intrikat statistiskt problem, som dessutom kräver så stora statistiska material att de vårdboenden som är problematiska döljs i mängden.

-'-'-'-'-'-'-'-

Jag ska nu resonera lite kring artikel 2, svaret till Laura Hartman. Även här är två personer som huvudsakligen tycks vara ekonomer eller förvaltningsutvecklare, som uttalar sig. De lanserar 10 teser av vilka jag kommenterar vissa utifrån mitt exempel om äldrevård.

Tes 2
2. Målen är flera och breda men inte oförenliga. Ideologiska mål: ge medborgaren inflytande över sin situation, gå från myndighetskultur till servicekultur, skapa profilerade tjänster för olika behov. Ekonomiska mål: effektivisering genom konkurrens mellan utförare, upphandling för prispress, inspiration till den egna personalen genom jämförelser med privata alternativ. Kvalitetsmål: anpassning till medborgarnas krav och förväntningar.

Medborgaren "den äldre" ska ha inflytande över sin situation är det tänkt. Om vi föreställer oss en frisk och stark äldre, är det givetvis fullt möjligt, men, om vi tänker oss en äldre med stora vårdbehov, eller kanske någon form av demens, så är det lätt att inse att det är en chimär. Äldre personer, speciellt inte sjuka och svaga äldre, vill och kan inte ägna sin ålderdom åt att flytta kring mellan olika äldreboenden.

Kvalitetsmålet "att anpassa sig till medborgarnas krav och förväntningar" är också det en chimär. En person som hamnar i ett äldreboende, har ingen förutsättning att "jämföra" detta med något annat. Denna person kommer att oavsett vårdkvalitet hamna i något som liknar ett Stockholmssyndrom, och i det längsta identifiera sig med och försvara sitt äldreboende.

4. Brukarbeteendet bedöms som rationellt. Flertalet brukare gör aktiva val och få brukare byter utförare; detta tolkas som att de flesta utförare sköter sig. Deras vetskap om möjligheten till omval håller kvaliteten uppe.
Brukarbeteendet är INTE rationellt när det gäller välfärdstjänster. De flesta håller till och med fast vid en misslyckad bank som Nordea, mot all rationalitet, och det samma gäller flera av de mer omfattande välfärdstjänster som finns som skolor, förskolor och äldreboenden.

8. Behov av bättre informationen till brukarna. Vissa kommuner presenterar bara utförarnas egen information. Jämförande kvalitetsinformation på nätet behövs.

Brukare av äldreboenden har inte (i likhet med kommunerna) information för att på allvar jämföra olika utförare. Det de har att gå på är hur skickliga äldreboendena är med sin marknadsföring. Detta är ju känt från det som hänt med skol-"marknaden". Skolornas resultat spelar mindre roll än deras marknadsföring.

Man kan slutligen fundera över om det verkligen är LAGSTIFTARNA som ska definiera vad exempelvis vårdkvalitet är på ett äldreboende? Slutklämmen i artikeln av Gustafsson och Svensson är:

1. Lagstiftningen måste bli mer likartad mellan välfärdsområdena – det underlättar för kommuner, utförare och medborgare. 2. Kommunerna måste stärka kvalitetsuppföljningen. 3. Statliga tillsynsmyndigheter måste ges bättre medel att ingripa mot verksamheter som inte uppfyller lagstadgade krav.

Inga kommentarer:

Skicka en kommentar