onsdag 19 oktober 2011

Laura Hartman, valfrihet och välfärd (exemplet äldrevård)

Jag ska försöka författa ett inlägg om den debattartikel som Laura Hartman skrev på DN i söndags, och eftersom jag just såg att det kommit ett svar, så kommenterar jag svaret också.

Jag får intrycket av att samtliga författare är ekonomer, så deras inlägg vinklas obönhörligen av denna "bias". Jag är ju forskare och samhälls/beteendevetare, med erfarenhet från universitet och högskola, från sjukvård, vårdutbildning, lärarutbildning, och numera även socialtjänst i rollen som politiker, och därmed har jag helt andra perspektiv.

Den fråga Laura Hartman ställer: "Hur får vi konkurrensutsatt välfärd att fungera optimalt?" är redan den vinklad. Välfärden är "konkurrensutsatt". Man kunde ju också tänkt sig att frågan var ställd "hur får vi välfärd att fungera optimalt"?

Sedan kan man ju också fundera över ordet "optimalt" ... optimalt för vem? Om man tänker sig en äldre person på ett äldreboende, vad är optimalt?

Optimalt ur ekonomisk synpunkt för ett vårdbolag är säkert minimalt omvårdnadsbehov från personalens sida, boende i billiga lokaler, förnöjsamhet med billigast möjliga mat och en snabb och okomplicerad död utan krav på särskilt mycket resurser.

Optimal för den gamle och hans anhöriga är förmodligen vanligtvis trivsamt boende i hemtrevliga lokaler, med stimulerande aktiviteter inkluderat utevistelser, god mat, noggrann och effektiv omvårdnad oavsett hur omvårdnadsbehovet utvecklas, och professionell palliativ vård.

Sen kan man ju också, när det gäller ordet "optimalt" fundera över vad "samhället" vill. Tycker vi exempelvis att ett långt och stimulerande liv är ett värde i sig för våra gamla, och att de dessutom ska ha rätt till en värdig död. I så fall, då måste vi ju tycka att det är viktigt att erbjuda äldreboenden med kunskap och kompetens för att ge äldre en rik och stimulerande tillvaro och dessutom med personal med avancerade kunskaper om vård i livets slutskede.

-'-'-'-'-'-'-

I debattartikeln skriver Hartman

Dels att den forskning som ändå finns inte ger några entydiga belägg för vinster när det gäller kvalitet och effektivitet.
Det tycks vara denna lilla mening som väckt rabalder i SNS.

Laura Hartman lanserar också ett (för mig) nytt ord för den typ av "marknad" som välfärdstjänster av den typ jag diskuterade ovan, nämligen "kvasimarknad", och detta begrepp tycker jag är bra, eftersom det som "handlas" är av en annan kaliber än det som handlas på det som ekonomer traditionellt kallar "marknad".

Jag kommer att fortsätta att diskutera "äldreboende" som en typ av välfärdstjänst i förhållande till Hartmans tre teser i debattartikeln.

1) I den första tesen talar Hartman om rätt grad av reglering, och att för mycket regleringar hindrar innovativa arbetssätt. Dessutom menar Hartman att det behövs regleringar för att hindra oseriösa aktörer.

Låt oss tala om hur detta skulle fungera när det gäller äldreboende. Jag skulle nog i motsats till Hartman vilja att det fanns en hög grad av reglering. Exempelvis är det oerhört centralt att det finns god dokumentation när det gäller omvårdnadsinsatser av typen delning av medicin, omläggningar av sår, hygien, urin och avföring, mat och dryck, utomhusvistelser, etc. Dessutom borde varje äldre regelbundet träffa en geriatriker, och i mån av behov andra specialister, för att få en översyn av medicinlistor och i övrigt riktade åtgärder.

Vistelsen på ett äldreboende kan förmodligen börja med att den äldre i början är mer aktiv och mindre vårdkrävande, för att i livets slutskede vara betydligt mer vårdkrävande. För att "beräkna" insatserna som en person behöver krävs att man mäter vårdtyngd, och vårdtyngden varierar alltså över tid, beroende på personens kondition och tillstånd.

Om "prissättningen" för en plats på ett äldreboende skulle vara riktig borde den därför följa personens "vårdtyngd" från dag till dag. Ur ett "ekonomiskt" perspektiv skulle ett sådant system "fresta till" överdrifter när det gällde vårdtyngd, medan ett system med "styckepris" oavsett omvårdnadsbehov istället frestar till att tumma på omvårdnadens kvalitet ... glesare blöjbyten, färre omläggningar, billigare mat, mycket medicinering med lugnande medel, aldrig gå ut ...

2) Relevant och högkvalitativ tillsyn och kontroll, så sant som det är sagt. Hartman och jag är helt överens om att kontrollen ska fokusera på relevanta indikatorer på kvalitet. Om vi fortsätter mitt resonemang kring livet på ett äldreboende, så kräver kontrollen av "relevanta indikatorer" en hög grad av dokumentation från personalens sida. (Exempelvis regelbundna inspektioner av hälar och "rumpa" för att se tecken på trycksår, avföringslistor, vätskelistor, hygienlistor, revisioner av medicinlistor etc). För mindre seriösa vårdföretag kan man därför förvänta sig en brist på, eller manipulation av dokumentationen. Det man inte registrerat kan man från "beställaren" inte klaga på.

3) Kontinuerlig uppföljning och utvärdering, och statistik ... håller med helt. Man bör mäta "output" - resultat, istället för insats. Frågan är vad som är "resultatet" när det gäller livet på ett äldreboende? Om man exempelvis tar "frekvens av trycksår" som en indikator, så kan trycksår förvisso vara resultatet av dålig omvårdnad, men det kan också vara omöjligt att undvika för en patient med riktigt dåligt allmäntillstånd.

Man skulle ju också kunna ha "dödlighet" som mått, och om kvaliteten sjunker generellt på äldreboenden till följd av ekonomiskt snålare ramar, och att man tummar på kvaliteten på vården, så kan man tänka sig att detta får till följd en överdödlighet. Problemet är bara (som varje statistiker förstår) att separera ut den eventuellt kortare livslängden (eller minskade ökningen av livslängden) till följd av ändrade vårdformer jämfört kortare livslängd av andra orsaker, vilket är ett intrikat statistiskt problem, som dessutom kräver så stora statistiska material att de vårdboenden som är problematiska döljs i mängden.

-'-'-'-'-'-'-'-

Jag ska nu resonera lite kring artikel 2, svaret till Laura Hartman. Även här är två personer som huvudsakligen tycks vara ekonomer eller förvaltningsutvecklare, som uttalar sig. De lanserar 10 teser av vilka jag kommenterar vissa utifrån mitt exempel om äldrevård.

Tes 2
2. Målen är flera och breda men inte oförenliga. Ideologiska mål: ge medborgaren inflytande över sin situation, gå från myndighetskultur till servicekultur, skapa profilerade tjänster för olika behov. Ekonomiska mål: effektivisering genom konkurrens mellan utförare, upphandling för prispress, inspiration till den egna personalen genom jämförelser med privata alternativ. Kvalitetsmål: anpassning till medborgarnas krav och förväntningar.

Medborgaren "den äldre" ska ha inflytande över sin situation är det tänkt. Om vi föreställer oss en frisk och stark äldre, är det givetvis fullt möjligt, men, om vi tänker oss en äldre med stora vårdbehov, eller kanske någon form av demens, så är det lätt att inse att det är en chimär. Äldre personer, speciellt inte sjuka och svaga äldre, vill och kan inte ägna sin ålderdom åt att flytta kring mellan olika äldreboenden.

Kvalitetsmålet "att anpassa sig till medborgarnas krav och förväntningar" är också det en chimär. En person som hamnar i ett äldreboende, har ingen förutsättning att "jämföra" detta med något annat. Denna person kommer att oavsett vårdkvalitet hamna i något som liknar ett Stockholmssyndrom, och i det längsta identifiera sig med och försvara sitt äldreboende.

4. Brukarbeteendet bedöms som rationellt. Flertalet brukare gör aktiva val och få brukare byter utförare; detta tolkas som att de flesta utförare sköter sig. Deras vetskap om möjligheten till omval håller kvaliteten uppe.
Brukarbeteendet är INTE rationellt när det gäller välfärdstjänster. De flesta håller till och med fast vid en misslyckad bank som Nordea, mot all rationalitet, och det samma gäller flera av de mer omfattande välfärdstjänster som finns som skolor, förskolor och äldreboenden.

8. Behov av bättre informationen till brukarna. Vissa kommuner presenterar bara utförarnas egen information. Jämförande kvalitetsinformation på nätet behövs.

Brukare av äldreboenden har inte (i likhet med kommunerna) information för att på allvar jämföra olika utförare. Det de har att gå på är hur skickliga äldreboendena är med sin marknadsföring. Detta är ju känt från det som hänt med skol-"marknaden". Skolornas resultat spelar mindre roll än deras marknadsföring.

Man kan slutligen fundera över om det verkligen är LAGSTIFTARNA som ska definiera vad exempelvis vårdkvalitet är på ett äldreboende? Slutklämmen i artikeln av Gustafsson och Svensson är:

1. Lagstiftningen måste bli mer likartad mellan välfärdsområdena – det underlättar för kommuner, utförare och medborgare. 2. Kommunerna måste stärka kvalitetsuppföljningen. 3. Statliga tillsynsmyndigheter måste ges bättre medel att ingripa mot verksamheter som inte uppfyller lagstadgade krav.

söndag 16 oktober 2011

Wolodarski och den allt tunnare Juholtsoppan

Wolodarski försöker sig idag på att fortsätta koka soppa på en spik, när det gäller Juholt. Som bekant är har Juholt friats av åklagare, och advokater och bloggare har visat att han är oskyldig till de anklagelser som en blodtörstig press gjort allt för att skapa.

Emot bättre vetande kokar dock Wolodarski på med sin allt rostigare spik.

Vems ärende går Wolodarski när han menar att verkställande utskottet hos sossarna gjort fel?

Menar Wolodarski att man ska döma folk utifrån de synpunkter som lämnas av en lynchmobb eller utifrån lag och rätt? Är det ett gatans parlament som ska regera, eller ska vi kanske låta demokratin fungera?

Sossarna insåg givetvis att det skulle bli en rekyl i allmänna opinionen efter det historiskt enorma och överdrivna drev som drabbade Håkan Juholt. Att på grund av drevmentaliteten göra sig av med en partiordförande avstod de dock ifrån, klokt nog. Nu har Håkan Juholt givetvis en rejäl uppförsbacke att streta uppför när det gäller att tillrättalägga det som en slarvig press orsakat.

Och jag är inte så naiv att jag tror att pressen inte haft politiska motiv för sitt lynchbeteende när det gällt att skadskjuta och sabotera för sossarna och därmed för alla oss röd-gröna.


fredag 14 oktober 2011

Om pudlande och ett drev som bet sig själv i svansen

Nu har det gått en vecka sen Juholts pudel som blev starten på ett historiskt drev med syfte att avsätta Håkan Juholt. Några kommentarer:

1) Jag vet att folk som har gjort något fel av PR konsulter uppmanas att göra en pudel omedelbart och säga allt och be om förlåtelse. Juholt gjorde allt detta ... det var bara problemet att han inte verkar ha brutit mot någon regel. Allt var bara rykten och hörsägen. Det måste vara unikt att någon pudlar från något som inte finns. Det jag kan tycka är att Juholts stab bättre borde ha kollat att det verkligen var någon regel som bröts innan han skulle fram med sin pudel. (Även idag pudlar Juholt av obegriplig anledning, men det kanske behövs gentemot partimedlemarna?).

2) Efter detta bröt drevet lös. Drevet sprang hit och dit och ner i arkiv och listor och lyckades hitta något fel begånget under alla dessa år. Drevet lyckades också få ideliga uppgifter av anonyma källor. Tillslut tuggade drevet fradga och började hoppas på att få avsätta en partiledare (vilket väl vore unikt?). Drevet verkade speciellt blodtörstigt eftersom det var en sosse de var i hasorna, för sossar förväntas av någon anledning vare både perfekta byråkrater och helgon i en och samma personer. TYST är det däremot om diverse Alliansföreträdare som trampat över både hit och dit, inte minst när det gällde utrikesministerns egendomliga kontakter med Lundin Oil.

Nåväl, efter lite utredande visade oberoende bloggare och advokater och även åklagaren (som nu lagt ner förundersökningen) att det inte fanns substans för drevets blodtörst.

Vad händer nu? Tja, det verkar som Juholt sitter kvar. Juholts handel och vandel bör efter detta vara vit som snö så länge han är partiledare, vilket borgar för något positivt inför valrörelsen. Ingen skugga på honom för oegentligheter, och inga skandaler i största allmänhet. Juholt kan till och med kosta på sig att smäda pressen en smula (tycker undertecknad) då de så till den milda grad gjort en höna av en fjäder.

Och vad gör då pressen? Man har skändligen misslyckats med sitt uppdrag att granska makten. Istället har man på lösa grunder försökt få en partiledare för ett oppositionsparti avsatt från sitt parti. Jag tycker journalistkåren på landets tidningsredaktioner och på TV och radio ska ägna några heldagar på valfria konferensanläggningar åt att begrunda sitt fullkomliga bottennapp när de drog igång detta drev och att de på allvar ska diskutera pressetik. Jag hoppas också att diverse rapportörer i media och annorstädes får foten snarast.

söndag 9 oktober 2011

Mobbar-TV

Det har sina nackdelar att bli gammal. En av dem är att man minns TV-program som åtminstone i minnets backspegel var väldigt bra.

Jag saknar modern TV-teater som gör teater på allvar. Allvarliga inspelningar av bra böcker med massor med resurser. Kanske är det jag som har för dålig koll, men nog tycker jag att det är sällan jag får se det.

Jag tycker det är för mycket LEK i TV. Det ska tävlas ideligen, och det är för länge länge sen för mycket. Sen undervärderas vi tittare å det grövsta. TV gjorde (faktiskt) ett respektfullt (mot deltagarna) lärorikt och intressant tävlingsprogram som hette Maestro, och det var man tvungen att sända på måndagar eftersom det där med klassisk musik, uppenbarligen är för svårt för oss tittare ...

Sen saknar jag TV-program med långa allvarliga intervjuer och utan skratt. Är det omöjligt att tänka sig en Skavlan som intervjuar en Naomi Rapace, eller en Carl Bildt - inte 5-10 minuter, utan kanske en hel timme? Nu får man minimala, men nog så intressanta munsbitar sig till livs, och som i Bildts fall får fisken chansen att glida av kroken innan den skickligen intervjuaren lyckats klämma honom fullständigt.

Och jag måste säga att trots att jag är djupt kritisk till Juholts göranden och låtanden, så led jag när jag såg programmet Robins igår. Det var mobbnings-TV mitt på lördagkväll. Juholt utsattes för "lustiga" insinuationer, och fick slutligen sitta på en pall och utsättas för ett förnedrande sångnummer. Varför?

Jag vill nog med andra ord ha allvarligare och mindre lustig TV, en TV som tar både mig som tittare och intervjupersoner och övriga deltagare på allvar, och som ger plats till dessa.

lördag 8 oktober 2011

Sossar i snålblåst, ekonomiskt sinnade kristdemokrater och en rodnande utrikesminister

Det finns dagar ... då man är tacksam att man inte är sosse. Ungefär nu har ju sossarnas nya ledare haft cirka ett halvår på sig att bevisa något om vad de vill ... och resultatet beskrivs skarpast av Lena Andersson som ... vara släpankare. Och med det menas ungefär ... vara Allians light.

Inte nog med denna brist på mod och visioner när det gäller politiken, utan till råga på allt har sossarna fått en ledare på halsen som inte har ordning på regler när det gäller bidrag. Juholt lär ha 144 000 kr i månaden och ÄNDÅ har han tagit bidrag för dubbelt boende, inte bara för sin egen hyra utan också för sambons ... Har inte Juholts sambo MÄRKT att hon inte betalat hyra senaste åren? Det kan ju inte ha gått spårlöst förbi? Har inte paret tyckt att det var lite konstigt?

(Faktum är att om man tjänar 144 000 i månaden tycker jag faktiskt att man kan betala de 3-4000 kronorna som Juholt haft i extra hyra ... själv!)

Det kan ju hända att det ligger något i vad en av Aftonbladets kolumnister antyder ... det kanske finns en viss risk att personer som "kämpat sig upp från enkla förhållanden" tycker att de är värda en ekonomisk belöning. Att de på något sätt har rätt att ta för sig lite extra.

De kanske sneglar på högra ringhörnans förutsättningar, och jag vågar nog lova en slant på att bland Alliansens politiker finns mer av miljonärer exempelvis. Om vi tar den eventuelle nye partiledaren för KD och därmed "verklighetens folk" så lär Mats Odells företag ha tjänat 72 miljoner här om året, själv tjänade han 8 typ.

Lustigt nog har KD inne en förvirrad debattartikel i dagens DN där de hävdar att det är brist på kristna värderingar som skapat EUs skuldkris ... Jag som trodde att det handlade om giriga banker? Om vi nu skulle tillägna oss någon form av religiösa värderingar som skulle förebygga en skuldkris vore det väl MUSLIMSKA värderingar, som förbjuder att man tar ränta?

Och vi ska nu inte tala om den moderate utrikesministern Carl Bildt (som enligt AB 2006 blivit rik på vapen och porr ...) som var gäst i gårdagens Skavlan, och som rodnande kämpade hårt med att glida undan sin inblandning i Lundins Oljeaffärer (inblandade i folkfördrivning i Sudan) och det faktum att de svenska journalister som sitter fast i Etiopien var där för att granska ... Lundin ... på grund av detta är vi flera som undrar hur nitiska svenska UDs ansträngningar att få ut vederbörande från Etiopien verkligen är?

(Pinsamt var Bildts gubbiga flörtande med Noomi Rapace och försök att flörta med norska folket apropå Lundins oljefynd i Norge (som täcker världsbehovet 10-21 dagar). Jag förundrades också över vilken publik som sökt sig till Skavlaninspelningen när de gav Bildt stående ovationer ... när han klev in?)

PS. Peter Andersson verkar tycka att det finns lite mer av idéer i Sossarnas budget än i Alliansens, men både jag och Lena Andersson tycks ha hoppats och väntat oss mer. Om man beaktar alla Alliansens misslyckanden borde det ju vara öppet mål och sossarna ha frispark. ... Och ni gör en tåfjutt!


onsdag 5 oktober 2011

Om att ge möjligheter åt fattiga barn ...

Ja, fattiga barn finns, också i Uppsala, konstaterades i gårdagens paneldebatt på Grand (biografen). Fattiga barn är sådana barn som exempelvis inte har råd att gå på fritidsklubbar (som kommunen ordnar på mellanstadiet), som inte har råd att gå på simskola, eller kommunala musikskolan. Endel barn har inte ens tillräckligt med mat alla dagar.

Anledningen till att det finns fattiga barn varierar. Det kan vara föräldrar som är sjuka eller arbetslösa, ensamstående, nyanlända till Sverige, eller som har någon form av andra problem, exempelvis missbruk, och ibland finns flera av dessa problem hos föräldrarna.

Om man tar barnkonventionen som utgångspunkt borde ju kommunen göra allt för att ge våra fattiga barn möjligheter oavsett föräldrarnas eventuella tillkortakommanden. Det kan ju INTE vara så att vi ännu år 2010, lever efter den gammaltestamentliga devisen i Mosebok 14:18:
HERREN är långmodig och stor i mildhet, han förlåter missgärning och överträdelse, fastän han icke låter någon bliva ostraffad, utan hemsöker fädernas missgärning på barn och efterkommande i tredje och fjärde led.'
Ärligt talat, detta är en av de vidrigaste passagerna i Bibeln någonsin. Här måste vi med all kraft försöka sätta oss över Bibeln och stödja barn som behöver stöd direkt. Sluta att tala om "föräldrarnas ansvar" när föräldrarna har nog med sina egna problem. Vi som kommun och medmänniskor måste finna former att stödja barnen direkt.

Vid gårdagens debatt föreslog jag att kommunen skulle tillämpa en progressiv avgiftskala för aktiviteter i kommunal regi, för att garantera att alla barn i kommunen ska ha möjlighet att delta i aktiviteter som fritidsklubbar, simskolor och musikskola.

Jag fick lite mothugg där från personer som tyckte att man borde göra dessa aktiviteter gratis för samtliga barn ... och ja, det vore förstås fint.

Men OM man nu vill göra något DIREKT för dagens fattiga barn (ett barns barndom är ju rätt kort ändå ...) , så kanske kanske ändå att man skulle börja med att göra avgifterna till kommunala aktiviteter mycket mycket låga för barn vars föräldrar har låga inkomster (eller många syskon). Då skulle faktiskt DAGENS fattiga barn snabbt få tillgång till mer roliga och stimulerande aktiviteter än vad de har.

På sikt tycker jag självklart att det vore trevligt om ALLA barn kunde få gå gratis på allt.

Vissa personer menar att det vore utpekande för familjer att de fick låg avgift. Alltså, föräldrarnas eventuellt kantstötta självkänsla skulle vara en anledning att INTE ge barnen tillgång till roliga kommunala aktiviteter. Jag har lite svårt att köpa det faktiskt. Jag tycker att barnens möjligheter ska gå först.

Sen kan jag förstås förstå att det kan vara tekniskt krångligt att fixa så att taxorna differentieras, men de kunde ju kanske bygga på föregående års deklarationer (och antalet barn i familjerna), och då borde det väl inte vara omöjligt att få till det, i dessa IT tider.

söndag 2 oktober 2011

Polisen, Pinnarna och Wolodarski


Peter Wolodarski menar i dagens DN att polisen befinner sig i förfall.

Han beskriver hur polisen använder statistiken för att jaga "pinnar" i olika kolumner. Exempelvis hur upphittad narkotika förpackad i 5 portionsförpackningar genererar 5 överlåtelsebrott ... alltså 5 lagöverträdelser. (Måste lägga till det vansinniga fallet där 39 cannabisplantor i en odling räknades som 39 brott ... Free Userbars )

Detta är ett exempel på hur man får svenska folket att verka (i detta fall) fem gånger så brottsbenäget som vi i realiteten är ...

Wolodarski påpekar andra små saker som att nyutbildade poliser får uppgifter som tidigare civilanställda gjort ...

En annan liten pärla i Wolodarskis krönika är att Stockholms polismyndighet har till uppgift att uppdaga 21000 anmälda narkotikabrott ... och med sådana direktiv är det inte konstigt att kolumnen "innehav" och "eget bruk" av narkotika skenar, då undertecknad helt enkelt förmodar att polisen åker hem till alla kända missbrukare och muddrar dem, varpå de uppfyller den önskade "brotts"-statistiken ... då de jagar "nya anmälningar" som dessutom de själva gör ...

Kvantitet inte kvalitet premieras ... så sant som det var sagt Wolodarski!

Wolodarskis slutkläm är följande:

inte en enda ny skattekrona innan vi vet att de 20 miljarder som redan går till polisen används effektivt.
Undertecknad har haft ett vagt minne att Alliansen 2006 ville ha fler poliser, och med lite googlande hittar jag på Moderaternas hemsida exempelvis detta

En av statens allra viktigaste uppgifter är att tillgodose invånarnas krav på rättstrygghet och rättssäkerhet. Fler poliser i människors vardag gör att brott bättre kan förebyggas och tryggheten ökar. Fler poliser ska dessutom vara på plats där brott begås. Brott kommer alltid begås, nu har polisen bättre förutsättningar att vara på rätt plats vid rätt tid. Alliansens politik gör skillnad.
Vi har alltså fått massor med fler poliser, som poliserna själva inte vet vad de ska göra av. De får göra civilistarbeten, och tramsa omkring och skaffa pinnar genom att öka statistiken för klotterbrott, alkoblåsning, och innehav och eget bruk av narkotika vilket är kategorier som poliserna själva lätt påverkar. (Om detta har jag skrivit i tidigare blogginlägg, exempelvis här).

Ytterligare en kategori där polisen kan "öka" antalet brott är misshandel, där varenda form av aggressiv beröring lagförs oavsett ringhetsgrad (förutom när det gäller sadistiskt våld får vi förmoda, från och med nu).

(Sossarna vill satsa på att polisen tar bättre hand om den organiserade brottsligheten, vilket är bra. Undertecknad är ändå böjd att hålla med Wolodarski om att förvisso behövs den satsningen men det borde i sanning räcka med att polisen disponerar om pengar, inte att de behöver nya)

PS. Kanske skulle det hjälpa om polisen anställde lite pensionerade tanter som gick omkring och förebyggde allvarliga brott ... (se bild och länk)